Evaluación de la efectividad de los programas escolares de prevención del consumo de tabaco, alcohol y cannabis (página 2)

En las últimas dos décadas las
características generales y los contenidos de los programas de
prevención del consumo de
sustancias adictivas en la adolescencia
han experimentado una notable evolución, disminuyendo la importancia
concedida a los efectos negativos del consumo a largo plazo, ya
que se ha demostrado que el impacto de estos programas es
limitado y su efectividad decrece o desaparece con el
tiempo14. Además, algunas intervenciones han
centrado su mensaje en una perspectiva de abstinencia total, lo
que ha sido criticado por producir un efecto de rechazo entre
gran parte de los jóvenes en riesgo15. Por otra
parte, siguen existiendo dudas en cuanto a la edad adecuada de la
población diana, el mediador del programa, la
duración del mismo y algunos aspectos de su
contenido16.

En este contexto, y con el objetivo de
conocer los aspectos que han sido identificados como esenciales
en los programas escolares de prevención de tabaco, alcohol y
cannabis, así como las características que explican
su efectividad, se ha realizado el presente trabajo, que
consiste básicamente en una revisión de los
meta-análisis de intervenciones evaluadas de
prevención del consumo de tabaco o/y alcohol o/y cannabis
en población escolar. Los meta-análisis revisados
tienen como objetivo básico determinar si un conjunto de
evaluaciones sobre intervenciones escolares de prevención
de drogodependencias con unas características comunes
muestra
efectos positivos en la población a la que se dirige, y
establecer cuáles son las variables que
hacen que un determinado programa sea efectivo.

MÉTODOS

Se ha llevado a cabo una revisión de los
meta-análisis publicados entre 1990 y 1999 y referenciados
en las bases de datos
médicas Cochrane Library y Medline sobre
los programas de prevención de tabaco, alcohol y
cannabis en el ámbito escolar. Para ello se han utilizado
las siguientes palabras clave y sus combinaciones:
programs, education, drugs prevention, prevention, smoking,
alcohol, school, adolescence, teenagers, young people,
evaluation, health education, effectiveness, review,
meta-analysis.

Debido a la heterogeneidad de los meta-análisis
en cuanto a metodología y medidas empleadas, en esta
revisión se han contemplado los que incluyen estudios en
los que se ofrecen resultados sobre alguna o varias de las
siguientes variables: información, actitudes,
habilidades, autoestima y
conducta (consumo
de tabaco, alcohol y cannabis). Dichos resultados corresponden al
período posterior inmediato a las intervenciones y no se
han incorporado medidas correspondientes a períodos de
seguimiento más extensos, debido a que las medidas a medio
y largo plazo no eran homogéneas en el conjunto de los
estudios. En los casos que ofrecen resultados separados para un
subconjunto de programas en los que la evaluación
o los procesos de
los mismos son considerados de mayor calidad, se han
seleccionado para la presente revisión los resultados de
estos últimos y no la totalidad de los mismos.

Los estudios incluidos en los meta-análisis se
identifican a partir de unos criterios definidos de
inclusión que contemplan aspectos metodológicos,
población diana y sustancia estudiada, año e idioma
de publicación, país donde se realiza el estudio y
objetivos de
la intervención. Se debe tener en cuenta que es muy
probable que algunos de los estudios originales han sido
incluidos en más de un meta-análisis. La
mayoría de los meta-análisis estudiados describen
el efecto global a través de la magnitud del efecto
(effect size), con el que se resume el efecto de los
programas en los cambios de la conducta, los conocimientos o las
actitudes17. La magnitud del efecto es un
parámetro ampliamente utilizado en los
meta-análisis18, que consiste en la diferencia
de medias (de efecto) entre el grupo
intervención y el control dividido
por la desviación tipo del grupo control, o bien ponderada
entre ambos grupos.
Bruvold19, Rooney y Murray20, y Tobler y
Stratton21 llevan a cabo un segundo nivel de
análisis para determinar las variables que
explicarían los efectos positivos observados en conducta,
a través de análisis de la varianza o procedimientos de
regresión múltiple. El resto de estudios describen
las características de aquellos programas que han
demostrado tener un impacto positivo.

En algunos estudios, para calcular la magnitud del
efecto, los programas se dividen previamente según
distintas características y se analizan por separado para
comprobar si existen diferencias en el impacto en función de
dichas características. Así, en el trabajo de
Bruvold19 se clasifican los estudios según su
calidad metodológica y según la orientación
del programa (informativos, educación afectiva,
alternativas sociales y presión
social). Además, se realizan análisis
independientes en función del momento en el que se
obtuvieron los datos. Tobler y
Stratton21 también clasifican previamente los
estudios según la calidad metodológica y el
contenido y la forma de aplicación de los programas en el
aula. De la combinación de estos dos últimos
parámetros distinguen entre programas interactivos (los
que enfatizan el intercambio de ideas entre los alumnos y su
participación activa en el desarrollo del
programa) y no interactivos (aquellos similares a una clase
tradicional en los que el mediador es el profesor).
Además, en este meta-análisis se llevan a cabo
numerosos cálculos considerando un gran número de
variables. Whitte y Pitts22 llevan a cabo dos
meta-análisis distintos, uno con medidas obtenidas con un
año de seguimiento y otro con dos años o
más.

Algunos autores20,21 sugieren que en las
evaluaciones realizadas con muestras pequeñas se puede
sobreestimar la magnitud del efecto. Por ello, los trabajos de
Bruvold19, Rooney y Murray20, y Tobler y
Stratton21 controlan este posible sesgo introduciendo
un factor de corrección.

DESCRIPCIÓN DE LOS
ESTUDIOS

En este período se han identificado 5 estudios
que incluyen uno o más meta-análisis de programas
de prevención primaria de tabaco y/o alcohol y/o cannabis
que ofrecen resultados de impacto sobre las variables previamente
definidas. En la tabla 1 se presentan sus principales
características. Los estudios de Bruvold19, y
Rooney y Murray20 se centran en programas de
prevención del tabaquismo; los
estudios de Tobler y Stratton21, y Ennet y
colaboradores23 incluyen tabaco, alcohol y cannabis;
y, por último, el estudio de White y Pitts22
revisa intervenciones evaluadas dirigidas específicamente
a la prevención del consumo de cannabis. El estudio de
Tobler y Stratton21 es el último publicado en
este período por los autores, que han realizado diversas
revisiones del tema, la primera de las cuales se remonta a
198624. Los autores han realizado posteriores estudios
introduciendo cambios en los criterios de inclusión, en el
número de estudios incluidos y en las variables
contempladas en el análisis. El estudio llevado a cabo por
Ennet y colaboradores23 realiza un
meta-análisis de todas las evaluaciones disponibles del
programa norteamericano DARE, comparando sus resultados con las
conclusiones de uno de los meta-análisis de
Tobler25. Finalmente, aunque el meta-análisis
de White y Pitts22 se centra en los programas de
prevención de drogas, se
incluyen los que abordan la prevención de tabaco o alcohol
si incluyen medidas separadas para cada substancia.

PRINCIPALES EFECTOS DE LOS
PROGRAMAS

En la tabla 2 se presenta la magnitud del efecto sobre
conocimientos, actitudes, habilidades, autoestima y conducta para
cada meta-análisis. En el estudio de Bruvold19
se observa que todos los programas escolares de prevención
del tabaquismo tienen un impacto significativo en conocimientos y
no sólo los clasificados como informativos. Este hecho se
debe a que los programas, al margen de su orientación,
incorporan un componente informativo. Los resultados obtenidos en
actitudes no son significativos para ningún tipo de
programa. Aunque los resultados obtenidos en el post-test respecto a
conducta muestran un mayor efecto de los programas afectivos, son
los programas que incluyen el abordaje de las influencias
sociales y las alternativas al consumo los que mantienen los
efectos positivos de forma consistente y significativa a lo largo
del tiempo. Rooney
y Murray20 encuentran que el impacto de los programas
de prevención tabáquica en conducta es, aunque
pequeño, significativo y persiste un año
después de la intervención.  

 El estudio de Tobler y Stratton21
muestra que, en general, los programas interactivos son
más efectivos que los no interactivos. Aunque todos los
programas producen cambios significativos en conocimientos, los
no interactivos no tienen efectos positivos en actitudes ni en
conducta, sea cual fuere la sustancia examinada. Aunque el
impacto de los programas interactivos no es significativo en el
caso del tabaco, sí lo es para el resto de sustancias.
Además, si consideramos todos los estudios y no
sólo los de alta calidad metodológica, el efecto en
tabaco sí es significativo. Ennet y
colaboradores23 que, como ya hemos señalado,
llevan a cabo un meta-análisis con las 8 evaluaciones del
programa DARE, observan que el mayor impacto de este tipo de
programas es en conocimientos y habilidades sociales. Aunque el
efecto en actitudes y autoestima es también significativo,
el impacto global en conducta no lo es. Si se analizan las
conductas por separado, sólo el efecto en tabaco es
significativo. En una fase posterior, al comparar estos
resultados con los de un meta-análisis anterior de
Tobler25, observan que los efectos del programa DARE
son menores que los programas denominados interactivos, aunque
superiores a los de los programas no interactivos. El
único estudio que mide el impacto global de los programas
sobre marihuana22 indica que el efecto es
significativo pero pequeño y disminuye con el
tiempo. 

CARACTERÍSTICAS DE LOS
PROGRAMAS EFECTIVOS

Las tablas 3 y 4 presentan las características de
los programas efectivos identificadas por los autores de los
meta-análisis. La tabla 3 resume las
características encontradas en cada estudio revisado y la
tabla 4 las características comunes a todos ellos. Los
programas que muestran un impacto positivo son aquellos que
abordan la influencia social al consumo y utilizan una
metodología de trabajo activa que enfatiza la
participación de los alumnos. Este tipo de
metodología permite un mejor abordaje de los principales
contenidos que deben poseer los programas preventivos, es decir,
ensayar nuevas conductas para hacer frente a la presión de
grupo, y conocer las actitudes y el uso de drogas real de los
compañeros21, lo cual facilita la
clarificación de las normas y
comportamientos de los demás, con frecuencia
sobreestimadas26. Los programas centrados en tabaco
deben incluir además información sobre las
consecuencias negativas del consumo a corto plazo, entrenar para
resistir a los mensajes sobre tabaco de los anuncios en los medios de
comunicación y hacer un compromiso público para
no fumar. También pueden incluir otros contenidos como,
por ejemplo, estrategias para
mejorar la autoeficacia y la
comunicación o métodos
para hacer frente a la ansiedad20. En el caso de los
programas que incluyen o se centran en cannabis además de
los dos componentes básicos señalados anteriormente
(presión de grupo y norma social), deben dar
información sobre el efecto de las sustancias y el
daño
asociado a su consumo, mejorar la autoestima, sugerir estrategias
alternativas para conseguir la aprobación de los iguales
sin consumir, aumentar el refuerzo personal y
reforzar las actitudes de abstinencia. Este tipo de programas
pueden ser más específicos y centrarse en un solo
componente22. Por otra parte, Tobler y
Stratton21 añaden que es importante que los
programas se basen en un modelo
teórico de cambio
conductual.

 Respecto a los mediadores del programa, parece que
los más adecuados son los profesores, aunque la eficacia puede
aumentar con la participación de los iguales. Estos pueden
ser útiles para potenciar la interacción entre los alumnos, lo cual es
básico para trabajar los contenidos
esenciales21. En los programas de prevención de
tabaco se recomienda que los pares sean de la misma edad y no
tengan una formación muy distinta de la de sus
compañeros20. Aunque no existe consenso sobre
el número adecuado de sesiones, siempre se recomienda
cierta frecuencia. Parece que el hecho de introducir sesiones de
refuerzo una vez acabado el programa (por ejemplo, un año
después) aumenta su impacto. Por otra parte, diversos
autores destacan la importancia de la calidad de la
implementación para la obtención del efecto
deseado21,22. Únicamente en el estudio de
Whitte y Pitts22 se habla de un número
mínimo de sesiones, concretamente de 10 o más. Este
mismo estudio señala que el éxito
de las intervenciones aumenta si van acompañadas de
acciones
complementarias en la comunidad o a
través de los medios de
comunicación que refuercen los mensajes del
programa.

Aunque no existe consenso sobre el nivel educativo
adecuado, Rooney y Murray20 señalan que se
deben aplicar en el paso de la educación primaria
a la secundaria. A su vez, Tobler y Stratton21
concluyen que es necesario desarrollar programas adecuados a cada
edad y que un único programa no puede ser considerado
suficiente para toda la adolescencia.

Otro aspecto fundamental es la evaluación de las
intervenciones. En general se observa que el impacto de los
programas es limitado porque las evaluaciones no presentan
suficiente rigor metodológico. Rooney y
Murray20 señalan que los programas efectivos
han obtenido sus medidas después de un año o
más de la intervención y son estudios de
asignación aleatoria. Además, las evaluaciones con
resultados positivos a largo plazo muestran grupos de
intervención equivalentes en el pretest, son estudios de
cohortes y presentan entre un 11 y un 20% de pérdidas. A
su vez, Tobler y Stratton21 recomienda que los
estudios contemplen cambios en conducta y especifiquen el tipo de
intervención que recibe el grupo control, aunque lo ideal
sería que no recibiera ninguna. Estos autores
también señalan que las evaluaciones con
pérdidas tienden a subestimar los efectos del programa, ya
que dichas pérdidas pueden corresponder a sujetos de alto
riesgo que se
podrían haber beneficiado de la intervención en
mayor medida. Por ello, es importante que las evaluaciones
incluyan información al respecto.

LIMITACIONES DE LOS ESTUDIOS

En este trabajo se resumen los hallazgos de diversos
meta-análisis y las conclusiones de sus autores, por lo
que arrastra las limitaciones propias de los
meta-análisis. Bruvold19 ha resumido los 5
criterios básicos de calidad que debe reunir este tipo de
análisis para juzgar la efectividad de las intervenciones
preventivas: 1) incluir un conjunto definido de estudios de
evaluación publicados en un período de tiempo
específico; 2) realizar un análisis independiente
con los estudios que no poseen suficiente rigor
metodológico; 3) tener en cuenta sistemáticamente
la orientación de los programas analizados y realizar, si
es necesario, análisis independientes según esta
variable; 4) resumir de forma adecuada el tamaño del
efecto de los estudios; y 5) emplear técnicas
estadísticas apropiadas para el
análisis cuantitativo. Respecto a estos criterios, el
trabajo de White y Pitts22 no tiene en cuenta la
orientación de los programas y además no lleva a
cabo un segundo nivel de análisis para averiguar
cuáles son las variables que explicarían el impacto
del programa en conducta. En el meta-análisis de Ennet y
colaboradores23 tampoco se realiza este segundo nivel
de análisis, probablemente porque el impacto encontrado de
los programas es mucho menor que el deseado. El resto de
meta-análisis incluidos en este trabajo cumplen los 5
criterios, lo cual garantiza en gran medida la validez de sus
resultados. Aún así, todas las limitaciones
mencionadas se deben tener en cuenta al valorar este tipo de
estudios.

Todos los meta-análisis recopilados y la
mayoría de las intervenciones han sido realizados en
Estados
Unidos, lo cual obliga también a una cierta cautela ya
que, aunque se suele recomendar aplicar los programas tal y como
fueron diseñados22, su implementación
efectiva comporta adaptarlos al entorno, paradoja resumida por
Green como la tensión entre «rigor y
efectividad»27. La única
recomendación razonable sería por consiguiente
evaluar de nuevo las intervenciones una vez adaptadas.

Además de los aspectos metodológicos
señalados por los meta-análisis, sería
importante que las evaluaciones presentaran sus resultados de
forma estándar28, lo cual facilitaría
una comparación posterior entre estudios y
reduciría las limitaciones de este tipo de
análisis. Por otra parte, el hecho de que los estudios que
realizan análisis independientes en función del
tiempo de seguimiento19,21,22 deban agrupar
evaluaciones originales con períodos de seguimiento
distintas hace difícil conocer el tiempo real durante el
cual se mantiene el impacto global de las
intervenciones.

Se recomienda utilizar una metodología
cualitativa que complemente los resultados
cuantitativos29 y llevar a cabo una evaluación
de proceso30 a través de la valoración
tanto de los mediadores de la intervención como de los
propios adolescentes,
lo cual permitiría conocer las dificultades reales de la
aplicación del programa y el grado de satisfacción
con el mismo. Para que las escuelas implementen programas
eficaces es básico que, además de estar evaluados,
se lleve a cabo una difusión adecuada de los resultados y
sólo se promocionen aquellos programas que garantizan un
impacto en la población28.

Junto a estas limitaciones, hay que tener en cuenta que
con frecuencia los investigadores buscan encontrar resultados
positivos, más que comprobar objetivamente la efectividad,
actitud
influida por numerosas presiones externas. De hecho, siempre se
valoran mejor las publicaciones con resultados positivos, aunque
es de gran utilidad para la
comunidad científica conocer aquello que no funciona y por
qué. Por otra parte, el bajo presupuesto
económico destinado a la prevención hace que el
mismo equipo que diseña una propuesta sea el que la
evalúa31. Además, en ocasiones los
programas se mantienen no por su efectividad sino por tener
principios
compatibles con la política de
prevención32.

ALGUNAS LECCIONES

Los meta-análisis revisados sugieren, como se ha
postulado en la última década, que los programas
educativos de prevención de las drogodependencias precisan
de una mayor intensidad en su aplicación y de sesiones de
refuerzo28,33. Para que los programas puedan ser
implementados respetando el número de sesiones y los
contenidos preestablecidos33 es necesaria la
formación previa de los mediadores del programa que les
permita familiarizarse con su contenido y metodología.
Este aprendizaje es
básico para no omitir partes del programa que, aunque
pueden resultar difíciles de aplicar, son fundamentales
porque abordan los determinantes que favorecen el cambio
conductal deseado. Parece también adecuado ofrecer a los
profesores asesoramiento durante la implementación del
programa, dar incentivos tanto
psicológicos como materiales y
permitir una mínima adaptación del programa a las
características de la población
diana34.

Estos estudios también recomiendan centrar los
aspectos informativos en los efectos negativos del consumo a
corto plazo, ya que mucha información se considera
innecesaria y a veces contraproducente. Los componentes
básicos de los programas, tanto los de prevención
unitaria como los específicos de prevención
tabáquica deben ser el entrenamiento en
habilidades y la educación normativa33, 35, 36,
ya que es importante centrase en aquellos determinantes que
tienen impacto sobre conducta33. Estudios más
recientes señalan que los programas deberían
reconocer el consumo de los adolescentes y sustituir los mensajes
de abstinencia por el uso responsable. Hay que tener en cuenta
que los jóvenes tienen experiencia con el tabaco y el
alcohol, drogas legales cuyo consumo está muy arraigado en
nuestra cultura. Es
necesario distinguir entre uso y abuso, informar sobre los
efectos y riesgos de
forma objetiva y otorgar importancia al contexto de
consumo15,31,37. Además, los mensajes
preventivos centrados únicamente en abstinencia no
permiten dar respuesta a los jóvenes que realmente
están teniendo problemas de
consumo38. Por otro lado, si los objetivos se centran
únicamente en la disminución del consumo o el
retraso de la edad de inicio, y no se distingue entre dosis o
entre drogas, es más difícil medir el éxito
de la intervención31.

Respecto a las intervenciones centradas
únicamente en tabaco, otros estudios señalan de
forma consistente que el nivel educativo adecuado se sitúa
en el paso de la educación primaria a la
secundaria33, ya que la adopción
del hábito se da en estas edades7.
También se recomienda la formación previa de los
profesores, la participación de los iguales en el
desarrollo del programa y el uso de técnicas interactivas,
así como la inclusión de este tipo de programas en
intervenciones globales ya que son más
efectivas36. Dado que en la prevalencia del consumo
tabáquico se observan diferencias entre chicos y chicas y
los programas han mostrado resultados diferentes en
función del sexo, algunas
investigaciones han aconsejado programas
específicos por género; su
implementación requiere más
investigación39. Otro aspecto de especial
interés
que abre expectativas de futuro para este tipo de programas es,
además de las estrategias comunitarias, la introducción de incentivos y de apoyos de
cesación en clase40, así como la
realización de sesiones de refuerzo por teléfono con resultados significativos a
los 3 años41.

En general, el impacto de los programas preventivos es
consistente aunque limitado. Además hay que tener en
cuenta que existen numerosos factores sociales que influyen en el
consumo y limitan el impacto de las intervenciones
educativas33. Por otra parte, las
características deseables de los programas han cambiado
poco a lo largo de esta década16, sin embargo
existen evidencias
sobre algunas características que al inicio de la
década se recomendaban como líneas de futuro. A su
vez, los estudios más recientes aportan reflexiones
críticas y sugieren otras líneas que pueden
aumentar el impacto de los programas preventivos.

AGRADECIMIENTOS

A Carlos Ariza, Manuela Ballestín, Elia
Díez, Zoa Tomás y Sara Valmayor por sus
aportaciones.

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